ความรู้และวิชาการ » สำหรับประชาชนทั่วไป » การตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA และการบำบัดโดยวิธีจี้เย็น (cryotherapy)
TGCS Newsletter
สมัครรับข่าวสารจากสมาคม เพียงกรอกอีเมลของท่าน



TGCS Poll
ท่านมีความคิดเห็นอย่างไรกับ รูปแบบใหม่ของเว็บไซต์สมาคม

ดีมาก
ดี
พอใช้
ควรปรับปรุง
แย่

TGCS Song
เพลงสมาคม

สมาคมมะเร็งนรีเวชไทย-Thai Gynecologic Cancer Society



สำหรับประชาชนทั่วไป
Written by Webmaster @ TGCSThai
29 พฤษภาคม 2555 13:38:25
Share on Twitter Share  Share on Google+ Share



การตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA และการบำบัดโดยวิธีจี้เย็น (cryotherapy)






โดย... สมาคมมะเร็งนรีเวชไทย

 

บทนำ

     มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในหญิงไทย มีอุบัติการณ์ 24.7 ต่อประชากรหญิง 100,000 คน โดยในแต่ละปีจะมีหญิงไทยเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มประมาณปีละ 7,000 คน มะเร็งปากมดลูกยังเป็นสาเหตุการตาย (จากมะเร็ง) อันดับที่สามของหญิงไทย รองมาจากมะเร็งตับและมะเร็งปอด โดยเฉลี่ยจะมีหญิงไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกวันละ 7 ราย ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 45-55 ปี เป็นช่วงวัยทำงาน ส่วนใหญ่มีบุตรที่ยังอยู่ในวัยเรียน ซึ่งการเป็นมะเร็งปากมดลูกจะมีผลกระทบต่อครอบครัวผู้ป่วยอย่างมาก เป็นที่ทราบกันดีว่ามะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่สามารถป้องกันได้ ถ้าสามารถตรวจพบในระยะก่อนเป็นมะเร็ง และให้การบำบัด ซึ่งก็มีตัวอย่างให้เห็นเช่นในประเทศที่พัฒนาแล้ว ในประเทศไทยได้มีความพยายามที่จะลดอัตราตายของหญิงไทยจากมะเร็งปากมดลูกมายาวนาน โดยได้มีการนำวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี Pap smear มาใช้ตั้งแต่พ.ศ.2495 ร่วมกับการเพิ่มขีดความสามารถในการรักษาผู้ป่วย แต่ที่ผ่านมาอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทยก็ยังไม่ได้ลดลงเป็นที่น่าพอใจ จึงจำเป็นต้องหากลยุทธ์ใหม่มาช่วยในการป้องกันและควบคุมมะเร็งปากมดลูก



คำจำกัดความ

     การตรวจคัดกรอง: เป็นวิธีการหรือเทคโนโลยีที่ใช้ (โดยมีวัตถุประสงค์) ตรวจหารอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก เพื่อที่จะได้ทำการบำบัดรอยโรคนั้นโดยวิธีที่ไม่ยุ่งยากได้อย่างมีประสิทธิภาพ

     รอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก: หมายถึงรอยโรคที่มีพยาธิสภาพเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) II / III, carcinoma in situ (CIS), high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), และ/หรือ adenocarcinoma in situ (AIS)

     การป้องกันมะเร็งปากมดลูกแบบทุติยภูมิ: เป็นการตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก และบำบัดรอยโรคนั้นในระยะเวลาที่เหมาะสม



การตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA[3,4]

     การตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA – visual inspection with acetic acid เป็นการตรวจโดยใช้น้ำยา acetic acid เจือจาง 3-5% ชโลมลงบนปากมดลูก แล้วสังเกตดูการเปลี่ยนแปลงของสีเยื่อบุปากมดลูกหลังจาก 1 นาทีภายใต้แสงไฟที่ส่องสว่าง (ซึ่งขั้นตอนนี้คล้ายคลึงกับการตรวจโดยวิธี colposcopy) น้ำยา acetic acid จะไปทำปฏิกริยา coagulation กับโปรตีนในเซลล์ ทำให้เกิดเป็นฝ้าขาว (acetowhite) ขึ้นชั่วคราวซึ่งเห็นได้ด้วยตาเปล่า ฝ้าขาวหนาที่มีขอบเขตชัดเจนที่ปรากฎบริเวณใกล้กับ squamo-columnar junction (SCJ) ถือเป็นการตรวจที่ให้ผลบวก ซึ่งการตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA สามารถรู้ผลได้ทันที และถ้ามีข้อบ่งชี้ในการบำบัดก็สามารถทำในรูปแบบ “see and treat - single visit approach (SVA)” ได้ อย่างไรก็ดี immature squamous metaplasia, เยื่อบุผิวที่อยู่ในช่วงมีการซ่อมแซม หรือมีการอักเสบ อาจทำให้เกิดเป็นฝ้าขาวบางๆได้ ข้อจำกัดของการตรวจวิธี VIA คือ ไม่สามารถประเมินความผิดปกติ หรือรอยโรคที่อยู่ลึกภายในช่องคอมดลูก (endocervical canal) ได้ รวมทั้งไม่สามารถทำการตรวจได้แม่นยำในหญิงที่ SCJ เห็นได้ไม่ครบ โดยเฉพาะในหญิงสูงอายุ นอกจากนี้การตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA ในปัจจุบันยังไม่มี ”หลักฐาน” การวินิจฉัยที่เก็บไว้ให้สามารถตรวจสอบได้
     เปรียบเทียบกับวิธีการตรวจคัดกรองอื่นที่ใช้กันอยู่ปัจจุบัน ได้แก่ Pap smear, และ HPV (human papillomavirus) DNA testing ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อดีและข้อด้อย (ดูตารางที่ 1) ผลการศึกษาด้านประสิทธิภาพ (efficacy) จากหลายสถาบันในต่างประเทศเช่น อินเดีย จีน และ South Africa เป็นต้น พบว่าการตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA มีความไว(sensitivity) ที่ไม่ด้อยไปกว่า(หรือดีกว่า)วิธี Pap smear 67-79% vs 44-78% แต่มีความจำเพาะ (specificity) ที่ด้อยกว่าวิธี Pap smear 49-86% vs 91-96%[5,6,7] ฉะนั้นจึงมีความเป็นไปได้ที่จะมีการบำบัดที่มากเกินไปตามผลการตรวจที่เป็นผลบวกลวง (false positive) สำหรับ HPV DNA testing เป็นวิธีที่มีความไวสูง และความจำเพาะปานกลาง แต่ปัจจุบันค่าใช้จ่ายในการตรวจยังสูงมาก ในอนาคตเมื่อราคาถูกลงเชื่อว่าวิธีนี้จะมีบทบาทมากในการตรวจคัดกรอง


ตารางที่ 1: สมรรถนะ (performance) และคุณลักษณะของวิธีการตรวจคัดกรองต่างๆ.*

วิธีการตรวจคัดกรอง

ความไว
(Sensitivity)

ความจำเพาะ
(Specificity)

คุณลักษณะ

Pap smear: Conventional cytology

44-78%

91-96%

เป็นเทคโนโลยีที่ต้องมีโครงสร้าง ด้านสาธารณสุขภายในประเทศที่ดีเพียงพอ มีห้องปฎิบัติการ มีการฝึกอบรม และมีการประกันคุณภาพ

VIA: visual inspection with acetic acid

66-79%

49-86%

เป็นเทคโนโลยีที่ไม่สูง มีค่าใช้จ่ายต่ำ สามารถเชื่อมต่อกับการรักษาได้ทันที

HPV DNA testing

66-100%

61-96%

เป็นเทคโนโลยีที่ต้องการห้องปฎิบัติการ สามารถทำได้ครั้งละมากๆ เป็นรูปธรรม ตรวจซ้ำได้ผลไม่เอนเอียง ปัจจุบันราคายังสูงมาก


*ดัดแปลงมาจาก Cuzuick J, et al. Vaccine 2008; 26(Suppl. 10): K29-41



 

การบำบัดโดยวิธีจี้เย็น (cryotherapy)

     จาก Cochrane reviews การบำบัดรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธีจี้เย็น (cryotherapy) ได้ผลดี 86-95% ไม่แตกต่างไปจากการบำบัดโดยวิธีการตัดโดยห่วงลวดไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure – LEEP), laser หรือ cold-knife conization[8-9] พบว่าขนาดของรอยโรคเป็นปัจจัยสำคัญในการที่จะมีหรือไม่มีรอยโรคหลงเหลืออยู่หลังการบำบัด[10] การจี้เย็นโดยใช้ก๊าซ CO2 เป็นวิธีการบำบัดที่ไม่ยุ่งยาก ปลอดภัย มีผลแทรกซ้อนน้อย เครื่องมือที่ใช้มีราคาไม่แพง และสามารถให้บริการได้โดยพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการฝึกอบรมและนิเทศงาน สำหรับข้อด้อยคือไม่มีชิ้นเนื้อมาตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามเนื่องจากการจี้เย็นมีอันตรายน้อย และยังสามารถป้องกันการเกิดรอยโรคที่ปากมดลูกจากการติดเชื้อเอชพีวีได้อีกด้วย จึงเป็นที่ยอมรับที่จะให้มีการบำบัดโดยวิธีจึ้เย็นกับหญิงที่ผลการตรวจคัดกรองเป็นบวกโดยที่ไม่ต้องทราบผลพยาธิวิทยา[11-12]
     มีผลการศึกษาด้าน cost-effectiveness ของการตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA เปรียบเทียบกับวิธีอื่น พบว่าการตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA และการบำบัดโดยการจี้เย็นในรูปแบบ single visit approach เป็นวิธีการที่คุ้มค่าที่สุด[13] (ดูตารางที่ 2)


ตารางที่ 2: ค่าใช้จ่าย (cost) และประโยชน์ที่ได้ (benefit) ในการดำเนินการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดย แนวทางต่างๆ ในหญิงอายุ 35-55 ปี โดยทำทุก 5 ปี.*

แนวทางการดำเนินการ

การลดลงของอัตราตาย

ค่าใช้จ่ายต่อหญิงหนึ่งคน

ค่าใช้จ่าย /
การลดลงของอัตราตาย 1%

Pap smear

13.5%

$25

$1.85

VIA และ ให้การรักษาทันที

34.9%

$11

$0.31

VIA และ ส่งต่อี

12.3%

$7

$0.57

HPV DNA testing

22.0%

$78

$3.55


*ดัดแปลงมาจาก Mandelblatt J, et al. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1469-82

 

การป้องกันและควบคุมมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย

     ประเทศไทยเป็นประเทศที่กำลังพัฒนามีทรัพยากรจำกัด โดยเฉพาะจำนวนพยาธิแพทย์ และนักเทคนิคการแพทย์ด้านเซลล์วิทยา ในอดีตการคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยใช้วิธี Pap smear เป็นการดำเนินการแบบ “opportunistic screening” ซึ่งผลการดำเนินการมีความครอบคลุม (coverage) ต่ำ น้อยกว่า 10% และไม่ได้ทำในกลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง อีกทั้งมีหญิงจำนวนไม่น้อยที่ผลการตรวจคัดกรองผิดปกติไม่ได้รับการบำบัดอย่างเหมาะสม[14] ในปี พ.ศ.2543 โดยความร่วมมือระหว่างองค์การ Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics (JHPIEGO) กับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และมหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้ทำการศึกษาการป้องกันมะเร็งปากมดลูกแบบทุติยภูมิ “safety, acceptability, feasibility and program effort (SAFE) demonstration project” ที่โรงพยาบาลชุมชน 4 แห่งในจังหวัดร้อยเอ็ด ผลสรุปว่า การตรวจคัดกรองโดยวิธี VIA และการบำบัดโดยการจี้เย็นด้วยก๊าซ CO2 ในรูปแบบ single visit approach โดยพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการฝึกอบรมเชิงสมรรถนะ (competency-based) สามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย และประชาชนมีความพอใจสูงในการตรวจโดยวิธีดังกล่าว[15,16] และคุณภาพการให้บริการยังคงสูงเมื่อมีการประเมินในปีพ.ศ. 2549 [17]

     ปัจจุบันพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการฝึกอบรมเชิงปฏิบัติการหลักสูตร ”การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกระยะก่อนเป็นมะเร็ง” ซึ่งจัดโดยกองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข สามารถทำการตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA และการจี้ปากมดลูกด้วยความเย็น (cryotherapy) ได้ ตามที่ปรากฏในเอกสารหน้า 171 ของ “ข้อกำหนดการรักษาเบื้องต้นและการให้ภูมิคุ้มกันโรค” สำหรับผู้ประกอบวิชาชีพพยาบาลชั้นหนึ่ง โดยสภาการพยาบาลปี พ.ศ. 2545

     ประเทศไทยมีแผนดำเนินการป้องกันและควบคุมมะเร็งปากมดลูกปี 2548[18,19] สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) ได้จัดทำบันทึกข้อตกลงความร่วมมือระหว่างสำนักงานฯกับกระทรวงสาธารณสุข ให้ดำเนินการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก มีเป้าหมายที่จะลดอัตราตายของหญิงไทยจากมะเร็งปากมดลูกลงร้อยละ 50 ระยะเวลาดำเนินการ 5 ปี ใน 75 จังหวัดทั่วประเทศ โดยใช้การตรวจคัดกรองสองวิธีคือ Pap smear และ VIA (& cryotherapy) ซึ่งอาจเรียกว่าเป็น”กลยุทธ์คู่ขนาน – Dual Track Strategy”[14] ในหญิงกลุ่มเป้าหมายอายุ 30-60 ปี โดยทำทุก 5 ปี [ปัจจุบันแนะนำให้ทำ VIA ในหญิงอายุ 30-45 ปี ซึ่งจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก และที่ตรวจปากมดลูกแล้วเห็น SCJ ชัดเจน] โดยพยายามให้ได้ความครอบคลุมใกล้เคียง 80 % ซึ่งขณะนี้อยู่ในระหว่างการดำเนินการ



ข้อแนะนำ

• การฝึกอบรมของทั้งครูฝึกและบุคลากรที่จะให้บริการ ตลอดจนการนิเทศงานมีความสำคัญมาก ต้องมีกระบวนการประกัน  คุณภาพ (quality assurance) เพื่อดำรงประสิทธิภาพของการทำงาน
• การเก็บลงข้อมูลของผู้รับบริการ หัตถการที่ทำ และการติดตามผู้รับบริการเป็นระยะทุกคน มีความ จำเป็น
• การเก็บข้อมูลอุบัติการณ์รอยโรคระยะก่อนมะเร็ง และมะเร็งปากมดลูก ในพื้นที่ที่มีการตรวจคัดกรองมีความสำคัญในการประเมินผล (outcomes)
• ศึกษาหากลยุทธ์ที่จะเพิ่มความครอบคลุมในการตรวจคัดกรองให้ได้สูงสุดในพื้นที่


 

สรุป

     การตรวจคัดกรองรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี VIA เป็นการตรวจคัดกรองทางเลือก และเมื่อใช้ร่วมกับการบำบัดโดยวิธีจี้เย็น ในรูปแบบ single visit approach ก็เป็นวิธีการที่มีความเหมาะสมในกระบวนการป้องกันและควบคุมมะเร็งปากมดลูก โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัดไม่สามารถดำเนินการได้โดยวิธี Pap smear ให้ครอบคลุมและครบวงจร




File Download :
  • via_3475.pdf


  • Search
    กรุณากรอกคำค้น



    Member Login
    Official Partners
    iCheckTest
    Roche
    Gynecologic Cancer Knowledge